Delimitări conceptuale

ADHD, din englezescul Attention deficit hyperactivity disorder, reprezintă o tulburare psihiatrică, caracterizată prin probleme de concentrare, hiperactivitate și impulsivitate.

Diagnosticul de ADHD este pus copiilor, în general în perioada începerii școlii (aprox. 6-7 ani), când aceștia se confruntă cu probleme de învățare, de atenție și manifestă o energie excesivă ce nu este canalizată spre o acțiune concretă.

În România, se estimează că există peste 200000 de copii diagnosticaţi cu această afecţiune. Este cea mai frecventă tulburare psihiatrică la copiii şcolari, prevalenţa bolii fiind variabilă. Estimările recente ale cercetătorilor arată că 3-12% dintre copiii de vârstă şcolară au ADHD, iar din totalul populaţiei lumii cu vârstă între 0 şi 18 ani, 3-5% sunt afectaţi de ADHD.

 

Rata sexului este de 3 :1 (băieţi - fete), pe eşantioane comunitare, şi 6/9:1 (băieţi - fete), pe eşantioane clinice. Diferenţa dintre sexe are o mare importanţă. Fetele diagnosticate cu ADHD sunt afectate mai mult din punct de vedere cognitiv sau al atenţiei, comparativ cu băieţii la care domină componenta hiperactivă/impulsivă. 2.Criterii specifice stabilite prin DSM-IV

Criteriile specifice stabilite prin DSM - IV, pentru Sindromul Deficitului de Atenţie/ Hiperactivitate (ADHD) sunt următoarele:

Conform DSM – IV, o persoană trebuie să manifeste simptomele din categoria 1 sau 2:

 LIPSA ATENŢIEI (1) Şase sau mai multe din următoarele simptome ale lipsei de atenţie, care persistă de cel puţin 6 luni la un nivel care relevă inadaptare sau inconsistenţă cu nivel de dezvoltare corespunzător vârstei.

(a) deseori, copilul nu reuşeşte să fie atent la detalii sau face greşeli din neglijenţă la teme, lucru sau alte activităţi;

(b) are dificultăţi de concentrare a atenţiei în sarcini de lucru sau de joacă;

(c) deseori nu ascultă, nu este atent atunci când i se vorbeşte direct;

 (d) deseori nu urmează instrucţiunile şi nu reuşeşte să termine temele şcolare, dar nu datorită unui comportament opoziţional sau de incapacitatea de a înţelege instrucţiunile;

(e) are deseori dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;

(f) deseori evită, refuză, ezită sau manifestă neplăcere în angajarea unor sarcini de lucru care presupun un efort mental susţinut, cum ar fi temele de acasă, teme individuale în clasă;

(g) pierde deseori lucruri necesare îndeplinirii sarcinilor sau activităţilor, de exemplu caietele, instrumentele de scris, temele, manualele, etc.

(h) este deseori distras de stimuli externi marginali;

(i) uită des activităţile cotidiene.

HIPERACTIVITATEA (2)

Şase sau mai multe din următoarele simptome ale hiperactivităţii /impulsivităţii care persistă cel puţin şase luni la un nivel care relevă inadaptarea sau inconsistenţa cu nivelul de dezvoltare corespunzător vârstei:

(a ) se joacă cu mâinile deseori sau se mişcă permanent în scaun;

(b) deseori părăseşte scaunul său în sala de clasă sau în alte situaţii atunci când regulile impun să rămână aşezat în locul lui;

(c) deseori se caţără sau aleargă atunci când acest lucru nu este permis sau potrivit locului;

(d) are deseori probleme în a se angaja în linişte în activităţile de petrecere a timpului liber;

(e) pare a fi permanent ,,pe picior de plecare”sau se comportă deseori ca şi cum ar fi ,,propulsat de un motor”;

(f) vorbeşte deseori excesiv;

(g) deseori se repede cu răspunsuri înainte ca întrebările să fie complet formulate;

(h) are deseori dificultăţi în a-şi aştepta rândul;

(i) deseori întrerupe sau „..se bagă” între alţii, de exemplu intră brusc în conversaţie sau în jocul altora.

• Unele simptome ale impulsivităţii/hiperactivităţii sau lipsei de atenţie au apărut înaintea vârstei de 7 ani.

 • Unele probleme cauzate de simptome apar în două sau mai multe contexte (de exemplu şi acasă şi la şcoală).

• Trebuie să fie evidenţe clinice clare ale unor efecte deteriorative în planul funcţionării sociale, şcolare sau ocupaţionale.

Etiologie

Hiperactivitatea are atât o determinare genetică, cât şi una de mediu. Evoluţia tulburării este afectată de relaţiile interpersonale, de evenimente de viaţă şi de tratament. ADHD recunoaşte numeroase etiologii:

Ø  Factorii genetici- cercetările au concluzionat că 75% dintre cazurile de ADHD provin de la părinți ce suferă de aceasta boală. Genele incriminate sunt răspunzătoare de transmiterea dopaminei, un neurotrasmițător implicat în procesul acțiune-răsplată și în activități motorii.

Ø  Factorii de mediu - sarcina şi complicaţii ale naşterii, mediul familial dezorganizat sau pretenţios, dieta alimentară şi somnul, medicații, consumul de alcool și de tutun în timpul sarcinii.

Subtipuri ale tulburării de hiperactivitate-impulsivitate/deficit de atenţie  Deşi mulţi copii prezintă atât simptome de inatenţie, cât şi de hiperactivitate, există unii la care predomină doar unul dintre aceste patternuri.

Subtipul corespunzător trebuie să fie indicat pe baza patternurilor simptomului predominant în cursul ultimelor 6 luni.

ADHD – Tipul combinat: Dacă atât criteriile A1 şi A2 sunt întâlnite pentru cel puţin şase luni. Cei mai mulţi copii şi adolescenţi cu tulburare au tipul combinat. Nu se ştie dacă acest lucru este valabil şi pentru adulţi. ADHD – Tipul predominant neatent: dacă se întâlnesc criteriile A1, dar criteriile A2 nu apar în ultimele 6 luni.

ADHD – Tipul predominant hiperactiv-implusiv: dacă se întâlnesc criteriile A2, dar criteriile A1 nu apar pentru ultimele 6 luni. In atenţia poate fi adesea un element clinic semnificativ şi în astfel de cazuri.

Profilul elevului cu ADHD

Preşcolarul

 Este mereu în mişcare, parcă este condus de un motor;

Răstoarnă lucruri;

Îi întrerupe mereu pe ceilalţi,

 Este certăreţ, gălăgios, solicitant ;

 Prezintă crize de furie, izbucniri temperamentale, fără a avea un motiv important;

 Este agresiv (îi loveşte pe ceilalţi);

 Jocul copilului este mai puţin organizat, „în forţă”, adeseori distructiv;

 Prezintă o curiozitate exagerată;

 „Fără teamă”: se poate răni, pe sine sau pe alţii, se expune pericolelor;

 Nu respectă regulile, instrucţiunile.

 Şcolarul

Este distras cu uşurinţă de stimulii din mediul înconjurător;

 Îşi face temele neglijent, incomplet, le pierde sau „uită” de ele;

 Are note mai mici decât nivelul aşteptat;

Nu vrea/nu poate să îndeplinească sarcini acasă;

Îi întrerupe adesea pe ceilalţi ;

Nu stă pe scaun când este nevoie sau

Nu îşi aşteaptă rândul la jocuri, nu respectă regulile;

Răspunde înainte de sfârşitul întrebării;

Are dificultăţi de relaţionare cu colegii, fiind adesea exclus din grup şi are relaţii tensionate cu profesorii;

Adesea nu se simte valorizat;

Pare „imatur” şi are abilităţi de autoîngrijire insuficient dezvoltate;

Nu are „simţul timpului”, prezintă dificultăţi de planificare şi nu estimează corect trecerea timpului,

Nu observă pericolele sau nu le acordă atenţie, fiind predispus la accidente.

Efectele directe ale simptomelor de ADHD asupra activităţii şi rezultatelor şcolare

Efectele neatenţiei

Are probleme de concentrare la lecţii.

Lucrează haotic ceea ce influenţează negativ calitatea şi cantitatea rezultatelor lui.

 Are dificultăţi cu ascultarea instrucţiunilor.

Are probleme de scriere.

Apar probleme de management al timpului şi al efortului.

Sunt probleme cu deprinderile de studiu.

Are probleme cu promovarea examenelor.

Dificultăţi de învăţare coexistente

 Probleme cu exprimarea orală Elevul cu ADHD are o viteză mică de procesare a informaţiei: citeşte, scrie şi răspunde lent. Coordonare motorie slabă. Mulţi copii cu ADHD întâmpină dificultăţi cu sarcinile motorii de fineţe, de ex. scrierea de mână.

Probleme cu exprimarea scrisă:

Ø  are ortografie slabă;

Ø  are dificultăţi de organizare a gândurilor în scris;

Ø  are o problemă cu mecanica scrierii şi organizarea lucrării scrise.

Probleme de înţelegere a textului citit:

Ø  poate face greşeli de citire;

Ø  poate sări cuvinte, expresii sau rânduri.

 Probleme cu memoria de durată:

Ø  poate avea probleme cu plasarea informaţiei în memoria de durată şi amintirea acesteia;

Ø  există probleme în a-şi aminti tabla înmulţirii, formulele matematice, formulele algebrice, regulile gramaticale, datele istorice, limbile străine;

Ø  nu reţine lucruri memorate cu o seară înainte, cum ar fi ortografierea unor cuvinte.

 Probleme cu memoria pe termen scurt şi memoria de lucru:

Ø  nu îşi amintește cerinţele profesorului;

Ø  are dificultăţi în a reţine informaţia în timp ce o procesează;

Ø  uită lucrurile de care are nevoie pentru rutina zilnică, cum ar fi cărţile sau instrumentele;

Ø  îşi pierde frecvent materialele sau echipamentul.

 Caracteristici pozitive ale ADHD

Majoritatea descrierilor ADHD se axează pe aspectele negative şi omit unele atribute pozitive care include:

Ø  Creativitatea

Ø  energia intense

Ø  intuitivitatea

Ø  inventivitatea

Ø  tenacitatea

Ø  căldura sufletească

Ø  atitudinea încrezătoare

Ø  atitudinea iertătoare

Ø  flexibilitatea

Ø  sensibilitatea

Ø  abilitatea de a risca

Ø  loialitatea

Ø  bunul simţ al umorului.

Subliniem faptul că un copil cu ADHD poate fi la fel de inteligent, creativ şi iubitor ca toţi ceilalţi copii.

Totuşi, din cauza manifestărilor ADHD, un copil care nu este diagnosticat la timp se va confrunta cu multe dificultăţi acasă şi în societate; astfel, afecţiunea devine o mare problemă pentru copil şi familie.

Este necesară implicarea familiei în observarea evoluţiei semnelor, pentru un diagnostic precoce, dar şi în urmărirea ulterioară a copilului, pentru a diminua impactul bolii pe termen lung.

Recuperare şi ameliorare comportamentală

Se recomandă propunerea unui program de modificare comportamentală care:

Ø  permite construirea suportului familial şi educaţional necesar;

Ø  presupune reguli clare şi măsuri psihologice, prin care se urmăresc:

-   dezvoltarea atenţiei şi a capacităţii de concentrare,

- reducerea comportamentului agresiv, dezvoltarea abilităţilor sociale, creşterea încrederii în sine şi îmbunătăţirea performanţelor şcolare.

Intervenţia asupra părinţilor

            Iniţierea unui program de formare pentru părinţi prin oferirea unor informaţii esenţiale ce se vor axa pe o mai bună înţelegere a caracteristicilor copilului afectat de ADHD.

            Se realizează şi se învaţă strategii de dezvoltare a deprinderilor sociale pozitive şi de eliminare a celor neadecvate. Aceste activităţi de formare vizează şi modalităţi de menţinere a progreselor, dar şi de prevenire a recidivei.

 Sesiunile de instruire a părinţilor pot fi rezumate astfel:

1. Înţelegerea problemei - informaţii despre despre ADHD;

2.Pregătirea părinţilor pentru schimbare - dezbateri despre atitudini şi prejudecăţi, învăţarea comportamentelor adecvate;

3. Complexitatea problemei - interacţiunea dintre caracteristicile copilului, opţiunile educaţionale şi situaţia dată;

4. Opţiuni educaţionale care favorizează autoreglarea;

5. Identificarea comportamentului negativ al copilului;

6. Îmbunătăţirea strategiilor părinţilor;

7. Măsuri şi planuri anticipative pentru contracararea problemelor;

8. Dezvoltarea competenţei părinţilor de a soluţiona situaţii dificile;

9. Evaluarea activităţii desfăşurate şi intenţii de viitor.

Trebuie specificat faptul că toate sesiunile iniţiate in cadrul programului de formare permit aplicarea tehnicilor pedagogice, iar întâlnirile de grup au rol deosebit de important în atenuarea frustrărilor şi a izolării adesea resimţite de părinţii copiilor cu dificultăţi comportamentale.

Intervenţia asupra şcolii

Consilierea profesorilor se axează pe comportamentul copilului şi pe strategii ce pot fi integrate în rutina şcolară, fie pentru toţi copiii, fie la nivel individual. Obiectivele consilierii includ:

§   Pregătirea mediului de facilitare;

§ Capacitatea de a prevedea consecinţele intervenţiei care poate conduce la îmbunătăţirea comportamentului elevului:

·            să-i ofere feedback copilului;

·            să stabilească rutine;

·            să stabilească reguli. Cu cât programul zilnic este mai structurat şi mai regulat, cu atât este mai puţin volatil comportamentul elevului.

 Pentru aceasta trebuie să:

Ø   organizăm clasa şi timpul de lucru;

Ø   organizăm activităţile şi materialele;

Ø   optimizăm abordarea exerciţiilor şi structura lecţiei;

Ø   reducem comportamentul evaziv prin intermediul învăţării prin cooperare.

 Strategiile şi abordările de mai sus sunt susţinute prin:

Ø  feedback verbal pozitiv/laudă;

Ø  contracte comportamentale;

Ø  economia recompenselor simbolice;

Ø  costul răspunsului.

Geanina Cucu-Ciuhan prezintă în lucrarea ei ”Eficienţa psihoterapiei experienţiale la copilul hiperkinetic” (2006) o serie de tehnici şi metode de modificare a clasei în funcţie de cerinţele unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenţie, subliniind ideea abordării diferenţiate şi personalizate a fiecărui caz în parte. Astfel, „dacă tânărul manifestă impulsivitate, cel mai indicat este să se ignore comportamentele necorespunzătoare de importanță minoră, să fie recompensat sau pedepsit imediat ce comportamentul s-a produs şi să fie supravegheat în pauze.

Este foarte important ca învățătorul să evite criticarea copilului, în special în fața clasei”.

Acţiunile de bază sunt:

1. Familiarizarea părinţilor cu particularităţile hiperactivităţii cu deficit de atenţie la copilul din perioada şcolarităţii mici; problematica tulburării ADHD, informaţii legate de natura psihologică şi criteriile de diagnostic, de particularităţile şi dificultăţile pe care copiii le întâmpină în procesul de învăţare şi dezvoltare (în plan comportamental şi al integrării sociale şi şcolare).

2. Observarea şi evaluarea comportamentului copilului; conştientizarea de către părinţi a greşelilor educative în corectarea comportamentului copilului cu ADHD. 3. Îmbunătăţirea atmosferei familiale; ascultarea activă; comunicarea emoţională; comunicarea părinte – copil. 4. Modalităţi de întărire a relaţiilor părinte-copil; focalizarea pe aspectele pozitive ale copilului; acceptarea necondiţionată; timpul dedicat copilului.

5. Însuşirea de către părinţi a noţiunilor de management comportamental; metode şi tehnici comportamentale de disciplinare pozitivă.

6. Recompensarea atitudinilor pozitive; întocmirea unui plan comportamental viabil; tipuri de recompense; rezolvarea situaţiilor problemă.

7. Cooperarea cu învăţătorul copilului; cardurile de monitorizare a comportamentului; planul zilnic.

8. Familiarizarea părinţilor cu un set de intervenţii la nivel comportamental; însuşirea tehnicilor comportamentale şi aplicarea lor corectă. Intervenţiile comportamentale au ca obiective specifice pentru un copil cu ADHD:

a) dezvoltarea abilităţilor de organizare şi planificare;

 b) dezvoltarea abilităţilor de minimizare a distractorilor;

c) restructurarea cognitivă;

d) managementul furiei;

e) dezvoltarea abilităţilor sociale şi emoţionale.

9. Creşterea stimei de sine a copilului; dezvoltarea încrederii în forţele proprii; evidenţierea lucrurilor pozitive; conştientizarea diferenţei dintre comportamentul şi persoana copilului.

10. Influenţa jocului în terapia copiilor cu ADHD; dezvoltarea abilităţilor de socializare; tipurile potrivite de jocuri şi jucării.

Principalele aspecte vizate de programul pentru învăţători presupun:

• oferirea informaţiilor cu privire la caracteristicile simptomatologiei ADHD, cu aplicaţie la şcolarul mic;

• dezvoltarea abilităţilor observaţionale prin utilizarea unui set de instrumente de evaluare obiectivă a comportamentelor copiilor cu ADHD – grila de evaluare şi analiză a comportamentului, fişa de observaţie zilnică;

• elaborarea unor strategii educative şi de stimulare coerente care să aibă la bază principii şi reguli care să ţină cont de particularităţile profilului psiho-socioafectiv al copilului cu ADHD

Concluzii:

 •Fiecare comportament pozitiv, indiferent dacă este de importanţă minoră, trebuie imediat evidenţiat şi subliniat. Copilul este instruit să-şi controleze propriul comportament. Astfel, i se spune că nu va fi numit să răspundă la lecţie decât dacă ridică mâna. Sub nicio formă nu se vor lua în consideraţie răspunsurile date de acesta dezordonat.

•Dacă elevul are dificultăţi în susţinerea atenţiei la sarcină, este indicat să fie aşezat într-o zonă liniştită a clasei, departe de fereastră, lângă un coleg ce poate fi luat ca model, să i se acorde mai mult timp pentru realizarea sarcinilor, cerinţele faţă de acest copil pentru obţinerea unui calificativ mai bun trebuie să fie mai reduse, pentru a-i da sentimentul reuşitei, să i se dea teme mai scurte.

 •Când vorbeşte cu un copil cu dificultăţi atenţionale, profesorul ar fi bine să-l privească în ochi, să stabilească un semnal confidenţial cu acesta. Astfel, atunci când copilul iese din sarcină, învăţătorul poate să-l atenţioneze fără a-l pune în inferioritate în faţa colegilor.

•Este indicat să se utilizeze material vizual în predarea lecţiei. În același timp copilul va fi ajutat să-şi organizeze activitatea. I se poate chiar impune să aibă o agendă în care să-şi noteze toate sarcinile şi temele pentru acasă. Un astfel de copil trebuie controlat regulat dacă şi-a făcut temele şi încurajat să-şi ţină lucrurile în ordine. Este bine să i se dea sarcinile pe rând, pentru a evita confuzia. Învăţătorul îl poate ajuta să-şi stabilească scopuri pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce au darul de a-i îmbunătăţi stima de sine.

 •Sunt extrem de utile discuţiile individuale ale profesorului cu copilul şi consultările frecvente cu părinţii. Este bine să i se dea posibilitatea de a fi lider în clasă sau să-şi ajute un coleg la o materie la care are rezultate bune.

•Pe planul socializării, este indicat să se evidenţieze comportamentul social pozitiv, iar copilul să fie încurajat să observe un coleg-model. Se evită, pe cât posibil, implicarea copilului în activităţi sociale cu grad competiţional ridicat, acestea putând provoca activare, dezorganizare şi frustrare. În schimb, se încurajează învăţarea în colaborare cu alţi colegi şi chiar se dau sarcini de acest tip. Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent, pentru a-i creşte stima în clasă. I se dau chiar responsabilităţi sociale (spre exemplu este numit responsabil cu disciplina în clasă pe timpul pauzelor), pentru a fi privit într-o lumină pozitivă de către colegi. Un rol extrem de important îl are relaţia care se stabileşte între părinţii unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenție şi învăţătorul acestuia. Printr-o bună colaborare, prin monitorizarea activă a comportamentului copilului rezultatele nu vor întârzia să apară.

Copilul diagnosticat cu ADHD obţine rezultate mult mai bune în anumite condiţii strict controlate şi acest lucru se întâmplă atunci când intervenţiile terapeutice sunt corect organizate.

Nu putem conta numai pe terapia medicamentoasă, deşi ea ameliorează puţin starea ADHD. Condiţiile de bază în tratamentul copiilor cu ADHD sunt: implicarea terapiilor psihopedagogice, psihoterapiilor, intervențiilor logopedice, optimizarea formării părinţilor şi pedagogilor, eficientizarea procesului instructiv-educativ.

Bibliografie

1. Cucu-Ciuhan, G. (2006). Eficienţa psihoterapiei experienţiale la copilul hiperkinetic, Bucureşti: SPER;

2. Dobrescu I, Petrovai D, Eparu I, Tudose D. (2009). Ghid de intervenţie psihosocială destinat profesioniştilor care lucrează cu copii cu vârste cuprinse între 0 – 6/7 ani cu probleme de sănătate mintală, Speed Promotion;

3. Dobrescu, I. (2005). Copilul neascultător, agitat şi neatent. Bucureşti: Infomedica;

4. Manual de bune practici pentru părinţi cu copii diagnosticaţi cu tulburare de deficit de atenţie şi hiperactivitate, lucrare elaborată în cadrul Proiectului Părinţi şi profesori împreună: Program de formare pentru părinţii şi profesorii elevilor cu ADHD (2007 - 2009);

5. Mitrofan, I. (coord.) (2003). Cursa cu obstacole a dezvoltării umane, Iaşi, Ed. Polirom;

6. Alois Gherguţ, (2011) Evaluare şi intervenţie psihoeducaţională, terapii educaţionale, reecuperatorii şi compensatorii, Editura Polirom, Iaşi.